Krajowa Grupa Spożywcza S.A. ogłasza aukcję (licytację) na sprzedaż lokalu mieszkalnego nr 1 położonego w budynku mieszkalnym nr 3 przy ul. Topolowej w Janikowie

Szczegóły

Aukcja (licytacja) w dniu 21 marca 2024 r. na sprzedaż lokalu mieszkalnego nr 1 w budynku mieszkalnym przy ul. Topolowej 3 w Janikowie

Krajowa Grupa Spożywcza S.A. ogłasza aukcję (licytację) na sprzedaż lokalu mieszkalnego nr 1 położonego w budynku mieszkalnym nr 3 przy ul. Topolowej w Janikowie wraz z związanym z lokalem udziałem w nieruchomości wspólnej w wysokości 2497/6952, położonej w Janikowie, gmina Janikowo, powiat inowrocławski, województwo kujawsko-pomorskie

1. ORGANIZATOR I PRZEDMIOT AUKCJI

   1. Organizatorem aukcji jest Krajowa Grupa Spożywcza S.A. z siedzibą w Toruniu, ul. Kraszewskiego 40, 87-100 Toruń, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Toruniu VII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000084678, NIP 956-10-40-510, REGON 870363980, BDO: 000009141 (dalej: „Organizator Aukcji” lub „Spółka”). Krajowa Grupa Spożywcza S.A. oświadcza, że posiada status dużego przedsiębiorcy w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 8 marca 2013 r. o przeciwdziałaniu nadmiernym opóźnieniom w transakcjach handlowych (t.j. Dz.U. 2023. 1790).

   2. Przedmiotem aukcji jest:

prawo własności lokalu mieszkalnego nr 1 położonego w budynku nr 3 przy ul. Topolowej w Janikowie wraz z związanym z lokalem udziałem w nieruchomości wspólnej w wysokości 2497/6952, na który składa się udział w prawie użytkowania wieczystego nieruchomości zabudowanej położonej Janikowie, gmina Janikowo, powiat inowrocławski, woj. kujawsko-pomorskie, obejmującej działkę nr 87/41 o pow. 0,2861 ha, dla której w Sądzie Rejonowym V Wydział Ksiąg Wieczystych w Inowrocławiu prowadzona jest księga wieczysta nr BY1I/00085627/4.

2. WYMAGANIA DOTYCZĄCE OFERENTÓW

   1. Do aukcji mogą przystąpić:

      1. osoby fizyczne,

      2. osoby prawne,

      3. jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej, którym ustawa przyznaje zdolność prawną.

Osoba fizyczna mająca zamiar nabyć nieruchomość, a będąca w związku małżeńskim obowiązana jest wskazać czy występuje w imieniu własnym i nabywa nieruchomość na majątek odrębny, czy też zamierza nabyć nieruchomość w imieniu swoim i małżonka na majątek wspólny i wówczas obowiązana jest przedstawić najpóźniej do daty podpisania aktu notarialnego zgodę drugiego małżonka na zakup nieruchomości na piśmie, albo umowę o rozdzielności majątkowej w oryginale lub kopii poświadczonej notarialnie za zgodność z oryginałem.

Cudzoziemcy mogą nabyć nieruchomość w wyniku niniejszej aukcji po spełnieniu warunków określonych w ustawie z dnia 24 marca 1920 r. o nabywaniu nieruchomości przez cudzoziemców (t.j. Dz.U.2017.2278).

2. W aukcji jako oferenci nie mogą uczestniczyć:

   1. Członkowie Zarządu i Rady Nadzorczej Spółki,

   2. osoby, którym powierzono wykonanie czynności związanych z przeprowadzeniem aukcji,

   3. małżonek, dzieci, rodzice i rodzeństwo osób, wymienionych w punktach 2.2.1. i 2.2.2. powyżej,

   4. osoby, które pozostają z prowadzącym aukcję, w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do bezstronności prowadzącego aukcję.

1. WARUNKI AUKCJI

   1. Licytacja odbędzie się w Krajowej Grupie Spożywczej S.A. w miejscu prowadzenia działalności w Janikowie, przy ul. Topolowej 1, 88-160 Janikowo w budynku biura głównego w dniu 21 marca 2024 r. o godz. 12:00.

   2. Przedmiot aukcji można obejrzeć w Janikowie, przy ul. Topolowej 3 w dni powszednie w godz. od 11:00 do 14:00 w okresie od dnia publikacji niniejszego ogłoszenia do dnia poprzedzającego aukcję.

   3. Cena wywoławcza wynosi 430.000,00 (słownie złotych: czterysta trzydzieści tysięcy) brutto, przy czym sprzedaż ta zwolniona jest z podatku VAT.

   4. Minimalna wysokość postąpienia wynosi 4.300,00 zł.

   5. Wadium wynosi 10 % ceny wywoławczej, tj. 43.000,00 (słownie złotych: czterdzieści trzy tysiące) i może być wniesione w formie pieniężnej przelewem albo w formie gwarancji bankowej:

      1. pisemnej - poprzez przedłożenie oryginału dokumentu obejmującego gwarancję,

      2. w postaci komunikatu SWIFT - poprzez przedłożenie wydruku tego komunikatu skierowanego do Banku prowadzącego rachunek bankowy Spółki wskazany przez Organizatora Aukcji.

   6. Wadialna gwarancja bankowa powinna zawierać niezbędne elementy tj. określenie wierzytelności, określenie Beneficjenta, bezwarunkowe i nieodwołalne zobowiązanie Banku - Gwaranta do wypłacenia na pierwsze żądanie Beneficjenta kwoty pieniężnej odpowiadającej kwocie wadium, warunki zapłaty i dokumenty jakie Beneficjent powinien załączyć do żądania zapłaty. Gwarancja bankowa powinna zawierać w szczególności:

      1. informację, że Bank dokona wypłaty gwarantowanej kwoty w przypadku gdy:

         1. żaden z uczestników aukcji nie zaoferował ceny wywoławczej lub

         2. Oferent pomimo udzielenia mu przybicia nie przystąpił do zawarcia umowy sprzedaży przedmiotu aukcji lub

         3. Oferent pomimo udzielenia mu przybicia nie uiścił w wymaganym terminie ceny nabycia przedmiotu aukcji lub

         4. zawarcie umowy sprzedaży stało się niemożliwe z przyczyn leżących po stronie Oferenta

      2. informację, że gwarancja obowiązuje nie krócej niż do dnia 21czerwca 2024 r.

   7. Gwarancja Bankowa w zakresie spełnienia warunków wskazanych w pkt 3.6. podlega zatwierdzeniu przez Organizatora Aukcji.

   8. Warunkiem przystąpienia do aukcji jest wniesienie wadium w terminie wskazanym w pkt 4.1. Za datę wniesienia wadium uważa się dzień wpływu kwoty wadium na wskazany rachunek bankowy albo dzień doręczenia gwarancji bankowej na wskazany adres.

   9. Wadium złożone przez oferentów, których oferty nie zostaną wybrane, zostanie zwrócone w terminie do 7 dni roboczych po dokonaniu wyboru oferty, zamknięciu aukcji bez wyboru oferty lub unieważnieniu aukcji, z zastrzeżeniem pkt 3.11.

   10. Wadium w formie pieniężnej złożone przez nabywcę zostanie zaliczone na poczet ceny nabycia. W przypadku wniesienia wadium w formie gwarancji bankowej zostanie ona zwrócona w terminie do 7 dni roboczych po zapłaceniu ceny nabycia.

   11. Wadium przepada na rzecz Spółki, jeżeli żaden z uczestników aukcji nie zaoferuje ceny wywoławczej. W przypadku wniesienia wadium w formie gwarancji bankowej Spółka wystąpi do Banku, który wystawił gwarancję, z żądaniem zapłaty sumy gwarancyjnej.

   12. Wadium przepada na rzecz Spółki, jeżeli oferent, którego oferta zostanie wybrana, nie przystąpi do zawarcia umowy sprzedaży. W przypadku wniesienia wadium w formie gwarancji bankowej Spółka wystąpi do Banku, który wystawił gwarancję, z żądaniem zapłaty sumy gwarancyjnej.

   13. Wadium przepada na rzecz Spółki również w przypadku gdy nabywca w wymaganym terminie nie uiści ceny nabycia. W przypadku wniesienia wadium w formie gwarancji bankowej Spółka wystąpi do Banku, który wystawił gwarancję, z żądaniem zapłaty sumy gwarancyjnej.

   14. Warunkiem przystąpienia do aukcji jest także złożenie wymaganych niniejszym ogłoszeniem oświadczeń i dokumentów.

   15. Aukcję wygrywa oferent, który w licytacji zaoferował najwyższą cenę.

   16. Zawarcie umowy sprzedaży w wyniku aukcji nastąpi w chwili podpisania aktu notarialnego - w takim przypadku każda ze stron może dochodzić zawarcia umowy sprzedaży.

   17. Nabywca będzie zobowiązany do zapłaty ceny nabycia na rachunek bankowy wskazany przez Spółkę najpóźniej w chwili zawarcia umowy w formie aktu notarialnego (wpływ środków na rachunek bankowy Spółki), przy czym dopuszcza się możliwość zapłaty ceny w powyższym terminie na rachunek depozytowy notariusza sporządzającego akt notarialny.

   18. Nabywca, który w wymaganym terminie nie uiści ceny nabycia, traci prawa wynikające z przybicia oraz złożone wadium.

   19. Wydanie przedmiotu sprzedaży nabywcy nastąpi niezwłocznie po zapłaceniu ceny nabycia oraz zawarciu umowy sprzedaży.

   20. Krajowej Grupie Spożywczej S.A. przysługuje prawo zamknięcia aukcji bez wyboru oferty, bez podania przyczyny, z zastrzeżeniem pkt 3.9. i 3.11.

   21. Krajowej Grupie Spożywczej S.A. przysługuje prawo unieważnienia aukcji bez podania przyczyny, z zastrzeżeniem pkt 3.9.

   22. Krajowej Grupie Spożywczej S.A. przysługuje prawo zmiany lub odwołania ogłoszenia, warunków aukcji, bez podania przyczyn, z zastrzeżeniem pkt 3.9.;

   23. Z tytułu niedopuszczenia do licytacji, niedokonania wyboru oferty, zamknięcia aukcji bez wyboru oferty lub unieważnienia aukcji, oferentowi nie przysługują żadne roszczenia przeciwko Krajowej Grupie Spożywczej S.A.

2. WADIUM i WYMAGANIA DOTYCZĄCE OFERTY

   1. Oferent w terminie do dnia 18.03.2024 r. zobowiązany jest do wpłaty wadium w formie pieniężnej na następujący numer rachunku bankowego Spółki: 98 2030 0045 1110 0000 0064 7950 z dopiskiem w tytule przelewu „Wadium - „Aukcja – Janikowo lokal mieszkalny”. W przypadku wniesienia wadium w formie gwarancji bankowej, winna ona być przesłana w terminie do dnia 13.03.2024 r. na adres Krajowa Grupa Spożywcza S.A., ul. Kraszewskiego 40, 87-100 Toruń z dopiskiem „Aukcja – Janikowo lokal mieszkalny”.

   2. Przed licytacją oferent zobowiązany jest przedstawić Organizatorowi Aukcji:

      1. aktualny wydruk informacji z Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) (w przypadku gdy oferent jest osobą prawną lub osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą),

      2. oryginał pełnomocnictwa do reprezentowania uczestnika aukcji (jeżeli oferent działa poprzez pełnomocnika),

      3. inne dokumenty potwierdzające tożsamość uczestnika lub jego pełnomocnika,

      4. dowód wniesienia wadium,

      5. podpisane oświadczenie o zapoznaniu się ze stanem faktycznym i prawnym przedmiotu postępowania oraz warunkami aukcji - według wzoru załączonego do niniejszego ogłoszenia,

      6. podpisane oświadczenie o braku powiązań osobowych i kapitałowych - według wzoru załączonego do niniejszego ogłoszenia,

      7. podpisane oświadczenie o zapoznaniu się z „Klauzulą informacyjną dla Oferentów w związku z przetwarzaniem danych osobowych” - według wzoru załączonego do niniejszego ogłoszenia.

Dodatkowe informacje na temat stanu faktycznego i prawnego przedmiotu aukcji można uzyskać pod nr tel. kom. 661 666 047.

Klauzula informacyjna dla Oferentów

w związku z przetwarzaniem danych osobowych

1. Niniejsza informacja dla Oferentów została wydana zgodnie z Rozporządzeniem o Ochronie Danych Osobowych (Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE obowiązujące od dnia 25 maja 2018 roku – dalej jako: RODO) i dotyczy danych osobowych pozyskiwanych przez Krajową Grupę Spożywczą S.A. z siedzibą w Toruniu (87-100), przy ul. Kraszewskiego 40, KRS: 0000084678 (dalej zwaną „Spółką”) w prowadzonych postępowaniach na sprzedaż składników aktywów trwałych stanowiących własność Krajowej Grupy Spożywczej S.A. („Przetarg” lub „Aukcja”) jako administratora tych danych osobowych.

Dokument niniejszy zawiera informację o wszelkich formach przetwarzania danych osobowych w odniesieniu do:

1. osób fizycznych biorących udział w Przetargu lub Aukcji,

2. pracowników, współpracowników, pełnomocników, przedstawicieli lub reprezentantów podmiotów innych niż osoby fizyczne, biorących udział w Przetargu lub Aukcji,

3. innych osób, których dane Spółka przetwarza w celach weryfikacji złożonych ofert w Przetargu lub Aukcji (łącznie „Oferenci”, „Kontrahenci”).

2. Dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich, spoza Europejskiego Obszaru Gospodarczego.

3. Podanie danych osobowych określonych poniżej w ust. 4 jest dobrowolne, jednakże niezbędne dla prowadzenia Przetargu lub Aukcji oraz innych działań prowadzących do zawarcia umowy pomiędzy Oferentem/Kontrahentem a Spółką (konsekwencją braku podania danych jest uniemożliwienie udziału w Przetargu lub Aukcji).

4. W związku z Przetargiem lub Aukcją, Spółka może przetwarzać podane dane osobowe, takie jak:

1. imię i nazwisko, firma, adres prowadzenia działalności gospodarczej, adres korespondencyjny,

2. dane kontaktowe, takie jak adres e-mail, numer telefonu lub faxu,

3. numery rejestrowe (PESEL, NIP lub REGON),

4. stanowisko zajmowane w ramach danej organizacji lub pełnioną funkcję,

5. inne dane zawarte w oświadczeniach Oferenta przedstawianych w danym Przetargu lub Aukcji, w tym w szczególności specyficzne numery identyfikacyjne niebędące numerami nadawanymi powszechnie (np. numer rachunku bankowego, tytuł zawodowy, identyfikator służbowy lub zawodowy).

5. Spółka może również pozyskiwać dane osobowe:

1. od podmiotów zatrudniających lub które są przez dane osoby reprezentowane w zakresie informacji niezbędnych do prowadzenia Przetargu lub Aukcji oraz kontaktu z Oferentem, np. o zmianie danych kontaktowych, zakończeniu zatrudnienia lub współpracy,

2. z publicznie dostępnych źródeł (w szczególności rejestry przedsiębiorców CEIDG, KRS w celu weryfikacji podanych informacji) i przetwarzać je w zakresie ograniczonym do danych dostępnych publicznie w odpowiednich rejestrach.

6. Dane są przetwarzane wyłącznie, gdy:

1. przetwarzanie jest niezbędne do podjęcia czynności przed zawarciem umowy (art. 6 ust. 1 lit. b RODO) - w zakresie danych osobowych Oferentów, z którymi Spółka może zawrzeć umowę;

2. przetwarzanie jest niezbędne do wypełniania zobowiązań umownych w sytuacji, gdy Oferent/Kontrahent jest lub będzie stroną umowy zawartej ze Spółką (art. 6 ust. 1 lit. b RODO);

3. przetwarzanie jest konieczne w celu wywiązania się z obowiązków prawnych lub wprost nakazuje to przepis prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) - w zakresie danych osobowych zawartych w dokumentach podlegających archiwizacji na podstawie przepisów prawa;

4. przetwarzanie jest niezbędne dla realizacji uzasadnionych interesów Spółki lub osoby trzeciej i nie wpływa nadmiernie na interesy Oferenta/Kontrahenta ani podstawowe prawa i wolności (art. 6 ust. 1 lit. f RODO), z zachowaniem równowagi pomiędzy uzasadnionym interesem Spółki a prywatnością. Za uzasadnione interesy uznaje się:

1. umożliwienie Spółce kontaktu z Oferentami,

2. weryfikację złożonych ofert,

3. weryfikację Oferentów w publicznych rejestrach,

4. zapobieganie oszustwom oraz działalności przestępczej,

5. prowadzenie procesów audytu wewnętrznego i zewnętrznego,

6. ustalanie lub dochodzenie przez Spółkę roszczeń cywilnoprawnych w ramach prowadzonej działalności, a także obrona przed takimi roszczeniami.

7. Spółka może przekazywać dane osobowe tylko w zakresie, w jakim jest to niezbędne dla prowadzenia działalności przez Spółkę i nie będzie wykraczać poza zakres wskazany w ust. 6:

1. podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie Spółki, np.:

1. podmiotom świadczącym usługi archiwizacji dokumentów,

2. podmiotom świadczącym na rzecz Spółki usługi hostingu i serwisu poczty elektronicznej i innych elektronicznych środków komunikacji, a także systemów informatycznych;

2. innym administratorom danych osobowych, takim jak:

1. dostawcy usług kurierskich lub pocztowych,

2. podmioty prowadzące działalność doradczą, podmioty prowadzące działalność audytorską oraz kancelarie prawne,

3. innym osobom w ramach organizacji danego Oferenta;

4. innym Oferentom w zakresie niezbędnym dla przeprowadzania Przetargu lub Aukcji na sprzedaż składników aktywów trwałych.

8. Dane osobowe są przetwarzane w celach określonych w ust. 6 powyżej i w zakresie koniecznym dla ich osiągnięcia tak długo, jak jest to niezbędne, w szczególności:

1. w celu obsługi Przetargu lub Aukcji - przez czas trwania Przetargu lub Aukcji,

2. poprzez przechowywanie dokumentacji dla celów wykazania spełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa, w tym ustawy o rachunkowości i ustawy Ordynacja Podatkowa - przez okres wskazany we właściwych przepisach prawa, co do zasady 5 lat,

3. dla celów ustalania lub dochodzenia przez Spółkę roszczeń cywilnoprawnych w ramach prowadzonej działalności oraz obrony przed takimi roszczeniami - co do zasady nie dłużej niż przez 6 lat od zdarzenia skutkującego powstaniem roszczenia lub uzyskania informacji o szkodzie i osobie obowiązanej do jej naprawienia.

9. Każda osoba ma prawo:

1. dostępu do swoich danych osobowych przetwarzanych przez Spółkę. W razie stwierdzenia, że jakiekolwiek informacje są nieprawidłowe lub niekompletne, możliwe jest złożenie wniosku o ich sprostowanie.

2. wycofania zgody w każdym momencie (z zastrzeżeniem, że wycofanie to nie naruszy zgodności z prawem przetwarzania danych dokonanego przed wycofaniem),

3. żądania usunięcia danych osobowych - w przypadkach określonych przepisami RODO,

4. żądania sprostowania lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych – w przypadkach określonych przepisami RODO,

5. wyrażenia sprzeciwu - z przyczyn związanych ze szczególną sytuacją - wobec przetwarzania danych osobowych, jeżeli takie przetwarzanie dokonywane jest w celu realizacji interesu publicznego lub uzasadnionych interesów Spółki lub strony trzeciej,

6. przeniesienia danych, tj. otrzymania danych osobowych przekazanych Spółce w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym i możliwym do odczytu maszynowego formacie oraz do żądania przesłania takich danych osobowych do innego administratora danych osobowych, bez utrudnień ze strony Spółki i z zastrzeżeniem własnych zobowiązań dotyczących poufności,

7. złożenia skargi do właściwego organu ochrony danych osobowych - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Prośby, żądania lub sprzeciwy będą przez Spółkę weryfikowane zgodnie z obowiązującymi przepisami. Zastrzega się, że w odpowiedzi na żądanie Spółka może poprosić o zweryfikowanie tożsamości lub podanie informacji, które umożliwią poznanie istotnych okoliczności sprawy.

10. Spółka zastrzega, że w celu zapewnienia aktualności i dokładności danych osobowych, może okresowo prosić Oferenta/Kontrahenta o sprawdzenie i potwierdzenie danych osobowych, które już posiada lub poinformowanie o wszelkich zmianach dotyczących tych danych osobowych (takich jak np. zmiana adresu e-mail). W związku z przetwarzaniem danych osobowych nie będzie dochodziło do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania.

11. Jeżeli będzie to wymagane prawem, informacje dotyczące ewentualnych zmian przetwarzania danych osobowych opisanych w niniejszym dokumencie, zostaną przekazane za pośrednictwem adekwatnej formy komunikacji zazwyczaj używanej przez Spółkę w kontaktach z Oferentami.

12. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych można uzyskać pod adresem e-mail: iod@kgssa.pl.

Oświadczenie Oferenta

Niniejszym oświadczam, że zapoznałam/em się z „Klauzulą informacyjną dla Oferentów w związku z przetwarzaniem danych osobowych”

…………………………… ……………………………. …………………

/imię i nazwisko/ / miejscowość / /data/

OŚWIADCZENIE

O ZAPOZNANIU SIĘ ZE STANEM TECHNICZNYM PRZEDMIOTU POSTĘPOWANIA ORAZ WARUNKAMI POSTĘPOWANIA

……………………….., dnia …………………… r.

…………….……………….……………………………….…

(dane podmiotu przystępującego do postępowania)

…………………………………………………………………

(imię i nazwisko/ nazwa przedsiębiorcy)

……………………………………….………..……………….

(adres zamieszkania/ siedziba)

…………………………………….……………….…………..

(NIP, REGON)

Ja niżej podpisany/-a ………………………………………………………………………… działając w imieniu ………………………………….. oświadczam, że:

1. zapoznałem/-am się ze stanem technicznym i prawnym przedmiotu postępowania (tj. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...)*;

2. zapoznałem/-am się z warunkami postępowania, jego przebiegiem i trybem związanym z wydaniem przedmiotu postępowania.

- nie wnoszę w powyższym zakresie jakichkolwiek zastrzeżeń.

……………………………………………………..

(czytelny podpis)

* Wskazać przedmiot postępowania.

OŚWIADCZENIE

O BRAKU POWIĄZAŃ OSOBOWYCH I KAPITAŁOWYCH

……………………….., dnia …………………… r.

…………….……………….………………………………….…

(dane podmiotu przystępującego do postępowania)

……………………………………………………………………

(imię i nazwisko/ nazwa przedsiębiorcy)

……………………………………….………..………………….

(adres zamieszkania/ siedziba)

…………………………………….……………….……………..

(NIP, REGON)

Ja niżej podpisany/-a …………………………………………………………………………….…… działając w związku z postępowaniem dotyczącym

.…………………………………………………………….………………………...…………………………...……………………………………………………………………………………………..………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………

)* oświadczam, że jest mi wiadome, że w postępowaniu jako oferenci nie mogą uczestniczyć:

1. Członkowie Zarządu oraz Rady Nadzorczej Krajowej Grupy Spożywczej S.A.,

2. osoby, którym powierzono wykonanie czynności związanych z przeprowadzeniem postępowania,

3. małżonek, dzieci, rodzice i rodzeństwo osób, o których mowa w pkt 1-2 powyżej,

4. osoby, które pozostają z prowadzącym postępowanie, w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do bezstronności prowadzącego postępowanie.

Wobec mnie/mojego mocodawcy/podmiotu, który reprezentuję** nie zachodzi żadne z wyżej wymienionych wyłączeń.

……………………………………………………..

(czytelny podpis)

* wskazać przedmiot postępowania.

** niepotrzebne skreślić.